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Electronic System for Travel Authorization
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申請者情報
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    • 姓や姓名の箇所の下にあなたのパスポートに記載の家族名を入力してください.申請書を完成するために,姓名は必要です.
名前(姓ではなく名)*
    • 最初の名,または洗礼名としてパスポートに記載の名前を入力してください.ミドルネームはこのフィールドに含みません.名前は申請書を完成するために必要です. もしあなたにファーストネームがないならば,「ファーストネームアンノーン」を表す「FNU」を入力してください
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      はい       いいえ
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市民権を持つ地方*
    • あなたのパスポートに記載の通り,市民権のある国を選びます. パスポートを出している国は,申請を完成することが求められます.
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出生国*
    • あなたが生まれた国を選んでください. あなたが生まれた国では申請書を完成する事が求められます.
居住国*
    • あなたが住んでいる地方を選んでください. あなたが住んでいる地方では申請を完成することが求められます
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      はい       いいえ
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出生日
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    • あなたが生まれた日を選びます. 出生の日では,申請を完成するか,あなたの申請の状態をチェックすることが求められます.
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    • あなたが生まれた月を選んでください. 出生の月では,申請を完成させるか,あなたの申請状態をチェックすることが求められます.
*
    • あなたが生まれた年を選びます. 出生の年では,申請書を完成するか,あなたの申請状態をチェックすることが求められます.
性別*
    • あなたの性(男性であるか女性であるか)を選びます. 性別(ジェンダー)では,申請を完成することが求められます.
      男       女
メールアドレス*
    • あなたが連絡できる電子メールアドレスを入力してください. 電子メールアドレスは申請書を完成するためのオプションです.
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電話番号
国名コード*
    • 連絡を受けても良い電話番号の地方コードを選んでください.地方コードと電話番号は申請書を完成するためのオプションです.
番号*
    • あなたが連絡されてもよい電話番号を入力してください. 申請書を完成するため,電話番号はオプションです
パスポート情報
パスポート番号*
    • あなたのパスポートに記載のように,あなたのパスポート番号を入力します. パスポート番号は,番号や文字を含むかもしれません. 番号の0と文字列のoの区別をつけてください.申請書を完成するか,あなたの申請書の状態をチェックするためにパスポート番号は要求されます.
(市民権のある地方)パスポートを出している地方*
    • パスポートに記載されているように,市民権のある地方を選びます. 申請書を発行している地方では,申請書を完成する事が求められます.
パスポート発行日付
日付*
    • 発行日の項の下にある,パスポートに記載の通り,あなたのパスポートが交付された日を選びます. パスポートの交付日では,申請書を完成させることが求められました.
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    • 発行日の項目にあるあなたのパスポートに記載の通り,あなたのパスポートが交付された月を選んでください. パスポートの交付月では,申請書を完成することが求められました.
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    • 発行日の項目にあってあなたのパスポートに記載の通り,あなたのパスポートが交付された年を選んでください. パスポートが交付された年は、申請書を完成することが求められます.
パスポートの失効日
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    • 失効日や拡張項目にあり,あなたのパスポートに記載の通りあなたのパスポートが期限切れになる日を選んでください. パスポートが期限切れになる日には,申請書を完成することが求められます.
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    • 失効日や拡張項にあり,パスポートに記載の通り,あなたのパスポートが期限切れになる月を選びます パスポートが期限切れになる月では申請書を完成することが求められます.
*
    • それが失効日や拡張項にあり,あなたのパスポートに記載の通り,あなたのパスポートが期限切れになる年を選んでください. パスポートが期限切れになる年は申請書を完成することが求められます.
GEメンバーシップ

あなたはCBP Global Entryプログラムのメンバーですか?
    • あなたはCBP Global Entryプログラムのメンバーですか?
はい      いいえ
PASSID/メンバーシップ番号
ソーシャルメディア(オプション)
プロバイダー/プラットフォーム
旅行情報
あなたが搭乗する都市
    • この旅行に関して,アメリカ合衆国に到着する前にあなたが航空機に乗る最後の都市を入力してください. 申請者が搭乗する都市は申請書を完成するためのオプションです.
飛行機またはフェリーの情報
航空会社名
    • あなたの渡航情報が分かるのであれば,あなたがアメリカ合衆国へ渡航する際の航空会社のため,航空会社の名前を選んでください. 航空会社名は申請書を完成するためのオプションです
航空機番号またはフェリー名
    • あなたの渡航情報が分かるのであれば,あなたがアメリカ合衆国へ渡航するキャリアの航空機番号や船の名前を入力してください. 航空機番号や船の名前は申請書を完成するためのオプションです.
米国滞在中の住所
住所1
    • アメリカ合衆国に滞在中にあなたが宿泊する場所の数と街を入力してください. 市と州をこの項目に含まないでください.申請書を完成するため住所はオプションです. もし複数の場所が計画されているなら,最初の住所を入力してください.もし住所が完璧にわかっていないなら,あなたが訪問するホテルや場所の名前を入力してください. 確かめられた際にはこの情報を更新してもよいです. もしすぐにアメリカ合衆国を出発し,滞在住所がない場合には,「In Transit」と入力し,最終目的地の場所を入力してください.
住所2
    • アパート,部屋,構成,フロア,建物などを,もし正確に分かっていれば入力してください. 市と州をこの項目に含まないでください. 住所2は申請書を完成するためのオプションです.
    • あなたがアメリカ合衆国に居る間に滞在する住所の都市を入力してください. 都市は申請書を完成するためのオプションです
    • アメリカ合衆国にいる間に滞在する住所の州を入力してください. 州は申請書を完成するためのオプションです
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名前(姓ではなく名)*
メールアドレス*
電話番号
国名コード*
番号*
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はい      いいえ
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はい      いいえ
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以下のいずれかにあなたに申し込みますか?(はい,または,いいえで答えてください)

1) あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、あるいは現在以下の疾病を患っていますか(伝染病についてはsection 361(b) of the Public Health Service Actに準じて規定されています):*

  • コレラ
  • ジフテリア
  • 結核、感染症
  • 疫病
  • 天然痘
  • 黄熱病r
  • ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む
  • 重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります
*
はい      いいえ
2)あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか?*
はい      いいえ
3)あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか?*
はい      いいえ
4) あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか?*
はい      いいえ
5)あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか?*
はい      いいえ
6)あなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか?*
はい      いいえ
7)あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか?*
はい      いいえ
いつ*
どこで*
8)あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか?*
はい      いいえ
9) 2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリアまたはイエメンに渡航または滞在したことがありますか?*
はい      いいえ
権利の放棄: 私が何でもチェックを行うエスタを通して得られる私の渡航認可もしくは米税関と国境警備役員の決定を訴える期間の間に,私が許容することに関して、または選挙(亡命者保護への適用に基づくもの以外)からビザ免除プログラムの下で入国への申請から生じているどんな移送行動も撤回すると私は考え,理解しています.

上記の棄権に加えて,ビザ免除プログラムの下のアメリカ合衆国への各々の入国の条件として,アメリカ合衆国への到着の処理の間の,指紋と写真を含んだ生命測定識別の提示が米税関のチェックもしくは訴えに対するどんな権利放棄でも再確認し,私の許容性に関して保護役員の決定に即している,もしくは,また別で亡命者保護への適用に基づきビザ免除プログラムの下で入国への申し込みから生じているどんな移動の行為でも争うことに同意します.
*  保証: 私(申込者)は私が読んだか,私へ読むこと,すべての問題とこの申請書についての記述をもって,このアプリケーションについてのすべての質問と記述を理解するとここに証明します. その申請書で提供される回答と情報は,私の知識と信念の及ぶ限りでは真実で,正しいです.
申込者に代わってアプリケーションを提出している第三者のために、私はここに私が名前がこのアプリケーション(申込者)でこの申請書についてのすべての質問と記述のように記載されている個人に読んで聞かせたと証明します. 申込者が彼/彼女が理解した,彼もしくは彼女への理解させた,すべての問題とこの申請書についての記述をしたと保証し,この申請書についてのすべての質問と記述を理解し,彼もしくは彼女が許容することに関して米税関と国境警備役員の決定のチェックもしくは訴えに対するどんな権利でも放棄すると私はさらに証明します.

この申請書で提供される回答と情報は,申込者の知識と信念の及ぶ限りにおいては真実であり,正しいものです
*  私は取引条件を受け入れ,ウェブサイトwww.esta-online.us.comが米国政府当局または政府ウェブサイトcbp.govに属しないことを知らされました. 価格は38,90ユーロで,米国の国境の警備代金14USDを賄っています. 米国大使館の公式ウェブサイト上で14USDでこの用紙を得ることができます.しかしこの場合,私はあなたの補助とサポートから利益を得ることができません.
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